מצב סיעודי הוא מצב שבו אדם אינו מסוגל להתנהל עצמאית וזקוק לסיוע מאדם אחר בביצוע פעולות יומיומיות. 
אדם יכול להיחשב כסיעודי גם בגיל צעיר כתוצאה מתאונה או מחלה בלתי צפויה, אך לרוב, הקושי לבצע פעולות בסיסיות, עולה עם הגיל בייחוד בתקופה זו בה תוחלת החיים עולה.
על מנת להתכונן ולהיערך כמו שצריך לגיל המבוגר, רבים בישראל רוכשים ביטוח סיעודי שיעמוד לצידם ברגע האמת, יאפשר להם לקבל פיצוי כספי בכדי לרכוש לעצמם את העזרה שהם זקוקים לה.
כל אחד מאיתנו זכאי לביטוח בסיסי שכזה מהביטוח הלאומי, אולם מעבר לכיסוי שמעניק המוסד לביטוח לאומי אנשים רבים מבטחים עצמן במסגרת פוליסת הביטוח הקולקטיביות של קופות החולים השונות ולעיתים רוכשים ביטוח פרטי שיעניק להם כיסוי נוסף במצב סיעודי.

כיצד מוגדר מצב סיעודי? 
בפוליסות הביטוח מוגדרות שש פעולות בסיסיות יומיומיות שעל פיהן נקבעת רמת הסיעודיות של אדם ואם הוא בכלל עונה להגדרה סיעודי או לא.
במרבית פוליסות הסיעוד, אדם שאינו מסוגל לבצע באופן עצמאי 3 מתוך6 הפעולות הללו יחשב כמצוי במצב סיעודי:
•    קימה ושכיבה - האם האדם מסוגל באופן עצמאי וללא צורך בעזרה חיצונית מאדם אחר לעבור ממצב אחד למשנהו.
•    רחצה - האדם מסוגל להתרחץ באופן עצמאי, ללא עזרה מאדם אחר.
•    ניידות - האם אדם מסוגל לעבור ממקום למקום באופן עצמאי. 
     * אדם שנעזר באביזרי עזר כגון הליכון או מקל הליכה אך מסוגל בעזרתם להתנייד, אינו נחשב סיעודי.
•    לבוש והפשטה - האם האדם מסוגל להתלבש או להתפשט עצמאית.
•    אכילה ושתייה - האם האדם מסוגל לאכול ולשתות לבד. 
     * אם אדם אינו מסוגל להכין לעצמו אוכל, אך מסוגל לאכול אותו עצמאית – הוא אינו נחשב סיעודי.
•    שליטה על סוגרים - האם האדם אינו שולט על סוגריו ונאלץ להשתמש בחיתולים או קטטר. 
     * אובדן יכולת השליטה על הסוגרים נחשב לחמור, ולעיתים די באובדן יכולת זו יחד עם יכולת נוספת שנפגמת, מספיקות כדי להכריז על האדם כסיעודי וזכאי לקצבה. 

בנוסף, לעיתים אדם מסוגל פיזית לבצע את פעולות היום יום אולם עדיין יחשב כמצוי במצב סיעודי וזאת במידה ומצבו הקוגניטיבי דורש השגחה מרבית שעות היום (לדוגמא דמנציה או אלצהיימר)

כל אדם שמוגדר כסיעודי אמור להיות זכאי לקבלת פיצוי כספי בהתאם לפוליסה שרכש. הרי זו בדיוק המטרה לשמה הוא רכש את הביטוח ושילם את הפרמיה במשך כל חייו, אולם ישנם לא מעט מקרים שבהם חברות הביטוח דוחות את תביעת הסיעוד.
למעשה, חברות הביטוח דוחות למעלה מ 30% מתביעות סיעוד בכל שנה.

הסיבות השכיחות לסירוב תשלום ודחיה מטעם חברות הביטוח, הן מחלוקות על תנאי הזכאות וניתן להצביע על מספר סיבות דחייה מרכזיות:

1.    חברות הביטוח שולחות "מומחה" רפואי מטעמן שבודק את המבוטח וקובע אם הוא מצוי במצב סיעודי על פי הפוליסה. פעמים רבות "המומחה" מגיע למסקנה כי המבוטח אינו עונה על ההגדרה בפוליסה וכי הוא מסוגל לבצע בכוחות עצמו יותר משלוש פעולות יום יומיות.
 

2.    חברות הביטוח מפעילות חוקרים פרטיים גם לאחר שתביעת המבוטח כבר אושרה ולא אחת הן טוענות שחקירה פרטית שבוצעה על ידן, סותרת את הממצאים שעלו בבדיקת המומחה מטעם חברת הביטוח. כלומר, גם אם המומחה מטעמן אישר כי המבוטח מצוי במצב סיעודי, טוענות חברות הביטוח כי החוקר הפרטי מטעמן מצא שהמבוטח כן מסוגל לבצע פעולות יום יומיות כגון ניידות, מעברים וכו' בניגוד למצג שהציג בפני המומחה הרפואי מטעמן.

3.    אי גילוי- המבוטח סבל מבעיה רפואית מסוימת עוד לפני שרכש את הביטוח והסתיר אותה או שלא הצהיר בפני החברה על הבעיה במלואה. 
במצב של דחייה,  נותר המבוטח ללא המשענת שעליה הוא חשב לסמוך, וללא העזרה הכספית הנדרשת על אף מצבו הסיעודי.

אם החלטתם להגיש תביעת סיעוד, מומלץ לפנות לייעוץ משפטי מתאים.

עורך דין מתחום הביטוח, יוכל לפשט עבורכם את תנאי סעיפי הביטוח עליו אתם חתומים, להסביר לכם מה המגבלות וכיצד להתמודד איתן, לאילו אישורים אתם זקוקים, לאילו רופאים ותחומי התמחות כדאי לכם לפנות וכמובן, מתי כדאי לפנות לחברת הביטוח. 
בצורה כזו, אתם מגדילים לעצמכם את הסיכויים לקבל תשובה חיובית מחברת הביטוח וכנראה שגם את גובה קצבת הסיעוד לה תהיו זכאים. 
אם פניתם לחברת הביטוח ותביעתכם נדחתה יש להיוועץ עם עורך דין. פעמים רבות הגשת תביע המשפטית לאחר קבלת מכתב דחייה הופכת את הקערה על פיה וגורמת לכך שחברת הביטוח תשלם את תגמולי הביטוח.
 

לתיאום שיחת ייעוץ ראשונית ללא התחייבות/ ללא תשלום לחצו כאן