אובדן כושר עבודה

פרנסתנו ופרנסתה של משפחתנו, תלויים בכך שנוכל להמשיך לעבוד.
אך מה יקרה חלילה, אם יום אחד, מסיבה כלשהי לא נוכל להמשיך לעשות זאת?  

אף אחד מאתנו לא רוצה להיות במצב בו הוא מאבד את מקור פרנסתו. זהו חשש קיומי כבד שמלווה אנשים רבים, וזו בדיוק הסיבה שבגללה אנשים רוכשים לעצמם ביטוח כנגד אבדן כושר עבודה.

אובדן כושר עבודה מוגדר כמצב שבו, עקב תאונה או מחלה, אדם איבד את יכולתו להשתכר או שכושר ההשתכרות שלו הצטמצם בהיקף מסוים בגלל הקושי הרפואי. מבוטחים שרכשו ביטוח כנגד אבדן כושר עבודה, לא פעם נתקלים בקשיים בדרך לקבלת התגמול לו הם זכאים. יתרה מזו, לעיתים חברות הביטוח דוחות את בקשתם לקבלת תגמולי ביטוח.
 

ישנן ארבע סיבות נפוצות לדחיית תביעות אובדן כושר עבודה על ידי חברות הביטוח:

1. המבוטח אינו נמצא במצב מזכה בפיצוי אובדן כושר עבודה על פי הפוליסה - חברות הביטוח טוענות פעמים רבות, כי המבוטח לא איבד את יכולתו לעבוד וכי הוא אינו זכאי לפיצוי כספי, משום שהוא אינו מצוי במצב של "אובדן כושר עבודה" בהתאם להגדרה של מצב זה בפוליסת הביטוח.

פוליסות רבות דורשות כי על מנת שמבוטח ימצא במצב של אובדן כושר עבודה, עליו לאבד לא רק את יכולתו לעבוד בעיסוקו, אלא גם את יכולתו לעבוד גם בכל "עיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו"

חברות הביטוח נוטות לפרש תנאי זה בפוליסה בצורה רחבה וטוענות לא אחת כי אומנם המבוטח איבד את יכולתו לעבוד בעיסוקו, אולם הוא יכול לעבוד בעיסוקים אחרים שלטענת חברת הביטוח הם בגדר "עיסוקים סבירים אחרים" וזאת אף שפעמים רבות אין בין העיסוקים הללו לעיסוקו של המבוטח כל קשר.
 

2. המבוטח לא איבד את באופן מוחלט את כושר עבודתו.

על מנת לקבל את הפיצוי החודשי המלא הקבוע בפוליסה על המבוטח לאבד את כושרו התעסוקתי בשיעור 75%.

במקרים רבים חברות הביטוח מפנות את המבוטח לבדיקה רפואית על ידי מומחים רפואיים מטעמן. לאחר קבלת תוצאות הבדיקות מתברר כי אותם מומחים קובעים כי המבוטח איבד רק 50% מיכולתו לעבוד ולעיתים אף פחות מכך ועל כן אינו זכאי לקבלת תגמולי ביטוח.
 

3. הסתרת מידע רפואי – בעת הקבלה לביטוח המבוטח נדרש למלא הצהרת בריאות ולחתום על טופס ויתור על סודיות רפואית, באמצעותו חברת הביטוח רשאית לאסוף את המידע הרפואי אודותיו.

כאשר מתרחש מקרה ביטוח חברת הביטוח טוענת פעמים רבות כי המבוטח הסתיר ממנה מידע רפואי ושאם הייתה יודעת על מצבו הרפואי טרם ההצטרפות לביטוח הייתה דוחה את בקשתו של המבוטח להתקבל לביטוח.
 

4. תנאים שוללים – בכל פוליסת ביטוח, ישנם תנאים השוללים את הכיסוי הביטוחי, כלומר, תנאים מסוימים בהם הפוליסה אינה מתקיימת. לדוגמא, בפוליסות אבדן כושר עבודה יכול להיות תנאי שבו נשלל הכיסוי הביטוחי אם אבדן כושר העבודה נובע כתוצאה משימוש בסמים או מצריכת אלכוהול או בשל בעיה רפואית שמוחרת בפוליסה. במקרים מסוימים, ינסו חברות הביטוח לטעון כי הכיסוי כנגד אבדן כושר עבודה, נשלל בשל התקיימו של אחד מהתנאים הללו או בשל חריג נוסף. 
 

על מנת להימנע מדחיית התביעה שלכם, חשוב להגיש מראש את התביעה, על כל נספחיה, באופן מקצועי ומסודר. כמו כן, חשוב לצרף לתביעתכם רק את החומרים הרלוונטיים ולא לצרף חומרים מיותרים או כאלה העלולים לפגוע בתביעתכם.

אם קיבלתם מכתב דחיה מחברת הביטוח, אל לכם לאבד תקווה.
 

במקרים רבים, בירור מעמיק יותר, מגלה כי הדחייה שקיבלו אותם מבוטחים בלתי מוצדקת. לכן, מומלץ שלא לקבל את עמדת הביטוח ככתבה וכלשונה ולערוך בירור מקצועי ומעמיק בעזרת עורך דין הבקיא בדיני ביטוח שיסייע לכם לקבל תגמולי ביטוח על אף עמדתה של בחרת הביטוח במכתב הדחייה.
 

לתיאום שיחת ייעוץ ראשונית ללא התחייבות/ ללא תשלום לחצו כאן